ADHD: Disturbo da deficit di attenzione e impulsività, in italiano DDAI.

Di seguito riportiamo la descrizione dell’ADHD nel Manuale Diagnostico Statistico che raccoglie la descrizione di comportamenti caratteristici dei disturbi mentali (DSM-5) e dei criteri con cui vengono formulate le diagnosi

Criteri diagnostici dell’ADHD

A. Un pattern persistente di disattenzione e/o iperattività-impulsività che interferisce con il funzionamento o lo sviluppo.

1.  Disattenzione: sei (o più) dei seguenti sintomi sono persistiti per almeno sei mesi con un’intensità incompatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle attività  sociali e scolastiche/ lavorative.

   a .Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari e commette errori di distrazione nei compiti scolastici sul lavoro o in altre attività (per es. trascura o omette dettagli, il lavoro non è accurato).

   b. Ha spesso difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco (per esempio ha         difficoltà a rimanere concentrato durante una lezione, una conversazione o una lunga lettura).

   c. Spesso non sembra ascoltare quando gli/le si parla direttamente (per esempio la mente è                   sempre altrove, anche in assenza di distrazioni evidenti).

   d. Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i                 doveri sul posto di lavoro (per esempio inizia i compiti ma perde rapidamente la concentrazione         e viene distratto /a facilmente).

   e. Ha spesso difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività (per esempio difficoltà nel gestire           compiti sequenziali; difficoltà nel tenere in ordine materiali e oggetti; lavoro disordinato                       disorganizzato, gestisce il tempo in modo inadeguato, non riesce a rispettare le scadenze).

   f. Spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo                  mentale protratto (per esempio compiti scolastici o compiti a casa; per degli adolescenti più                 grandi e gli adulti, stesura di relazioni, compilazione di moduli, revisione di documenti).

   g. Perde spesso gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per esempio materiale scolastico,             matite, libri, strumenti, portafogli, chiavi, documenti, occhiali, telefono cellulare).

   h. Spesso e facilmente distratto/a da stimoli esterni (per gli adolescenti più grandi e gli adulti                    possono essere compresi i pensieri incongrui).

   i. E’ spesso sbadato/a nelle attività quotidiane (per esempio sbrigare le faccende, fare                            commissioni; per gli adolescenti più grandi e per gli adulti, ricordarsi di fare una telefonata,                   pagare le bollette, prendere appuntamenti).

 2.  Iperattività e impulsività: sei (o più) dei seguenti sintomi persistono per almeno 6 mesi con              un’intensità incompatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle                attività sociali e scolastiche/ lavorative.

   a. Spesso si agita o batte mani e piedi o si dimena sulla sedia.

   b. Spesso lascia il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti ( per esempio                lascia il posto in classe, in ufficio o in un altro luogo di lavoro, o in altre situazioni che richiedono        di rimanere al proprio posto ).

   c. Spesso scorazza e salta in situazioni in cui farlo risulta inappropriato. (Nota: negli adolescenti e         negli adulti  può essere limitato al sentirsi irrequieti).

   d. È spesso incapace di giocare o svolgere attività ricreative tranquillamente.

   e. È spesso ‘sotto pressione’ agendo come se fosse ‘azionato/a da un motore’ (per es.,è  incapace         di rimanere fermo o si sente a disagio nel farlo per un periodo di tempo prolungato, come nei             ristoranti, durante le riunioni; può essere descritto dagli altri con una persona irrequieta o con             cui è difficile avere  a che fare).

   f. Spesso parla troppo.

   g. Spesso ‘spara’ una risposta prima che la domanda sia stata completata (per esempio completa         le frasi dette da altre persone; non riesce ad attendere il proprio turno nella conversazione).

   h. Ha spesso difficoltà nell’aspettare il proprio turno (per es., mentre aspetta in fila).

   i. Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per esempio interrompe                              conversazioni,  giochi o attività, può iniziare a utilizzare le cose degli altri senza chiedere o                  ricevere il permesso, adolescenti e adulti possono inserirsi o subentrare in ciò che fanno gli altri).

B . Diversi sintomi di disattenzione o di iperattività impulsività erano presenti prima dei 12 anni.

C.  Diversi sintomi di disattenzione o di iperattività-impulsività si presentano in due o più contesti              (per  es.,a  casa, a scuola o al lavoro, con amici o parenti; in altre attività).

D.  Vi è una chiara evidenza che i sintomi interferiscono con, o riducono, la qualità del                              funzionamento  sociale, scolastico o lavorativo.

E.   I sintomi non si presentano esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di altro                  disturbo psicotico e non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale (per es.,disturbo                dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo dissociativo, disturbo di personalità, intossicazione o                   astinenza da sostanze)

Considerazioni

È tuttora in corso un acceso dibattito a livello internazionale su questo disturbo, ma soprattutto perché il possibile trattamento comprende la somministrazione di psicofarmaci che in età evolutiva suscita, a ragione, forti opposizioni in campo medico e scientifico.

Gli evidenti interessi delle case farmaceutiche nel condizionare le diagnosi e i gravi rischi, nonché l’inutilità della somministrazione di psicofarmaci in età evolutiva, ha polarizzato l’attenzione internazionale sulle scelte terapeutiche e poco sull’eziopatogenesi che del resto si riduce, come per gli altri disturbi, alla solita ipotesi di multifattorialità.

Se per malattia si indica un imprecisato danno neurologico o squilibrio biochimico rilevabile con esami di laboratorio o strumentali, è vero che quell’insieme di comportamenti che vengono descritti come ADHD non sono una malattia del cervello, ma una malattia della mente.

Lo stesso psichiatra Leon Eisenberg, ritenuto lo scopritore del ADHD, in un’ intervista al giornale tedesco Der Spiegel nel febbraio 2012, qualche mese prima della sua morte, aveva dichiarato che l’ADHD era un ottimo esempio di malattia fittizia.

Trattandosi poi di bambini l’eziologia della malattia si deve ricercare nella relazione non cosciente con i genitori: questi bambini non sono malati, ma stanno male ed è necessario intervenire prima possibile.

Proveremo ora a descrivere cosa sente, cosa prova il bambino che si comporta come è descritto in tutti i trattati.

Ogni bambino ha l’esigenza fisiologica di rapporto interumano, necessario come il calore e il cibo. Ed è questo che  il neonato realizza alla nascita come certezza che esista un altro essere umano in grado di rispondere al suo desiderio.

Il bambino ha quindi l’esigenza di essere percepito e ‘visto’ dal genitore e dunque compreso e protetto non solo dai pericoli materiali, ma soprattutto da dinamiche di rapporto interumano più o meno latentemente aggressive.

Accade sovente che uno stato di rabbia o sconforto del bambino, sia ignorato dall’adulto e considerato di poca importanza e passeggero: capricci di una mente egoista e auto riferita, immatura, come se gli affetti di un bambino non meritassero la stessa attenzione di quelli di un adulto.

Noi ora sappiamo che il bambino sin dalla nascita è  dotato di una straordinaria sensibilità che però lo rende anche particolarmente vulnerabile alle aggressioni invisibili e probabilmente i bambini che manifestano uno stato di malessere, sono proprio i più sensibili.

Per ‘aggressione’ non intendiamo un comportamento manifesto, ma i ‘virus invisibili’ dell’annullamento e della negazione che fiaccano la vitalità del bambino, attaccano la sua ancora fragile identità e incrinano un’immagine di coerenza e sapienza dell’adulto, minando così il rapporto con lui.

Il bambino che presenta questo disturbo, vive un’ansia costante, si muove in continuazione, non riesce a concentrarsi e a continuare un’attività per il tempo necessario a portarla a termine, si muove come se solo lui sentisse un invisibile, ma grave pericolo incombente e perciò si agitasse senza scopo.

È pensabile che reagisca a queste situazioni per lui minacciose e soverchianti, per la sua condizione di spettatore impotente, con una pulsione di annullamento contro la realtà interumana frustrante e deludente.

Nei momenti di vuoto mentale, di assenza di rapporto con l’altro o con il compito che gli è stato affidato, è pensabile che si senta come inesistente, sparito dunque e che tutta quell’iperattività gli serva per sentirsi presente, forse è meglio ancora dire, non assente.

Sembra che gli inevitabili richiami all’ordine e le esortazioni anche dure a un comportamento adeguato, fermi la sua attività frenetica per qualche istante, ma poi ricomincia subito ad agire come prima in modo incoercibile.

Per la nostra formazione teorica ed esperienza clinica, riteniamo di poter affermare che questo bambino ha paura di essere ‘invisibile’ e per questo in ogni momento della sua giornata fa di tutto per essere ‘visto’ dagli altri, ma soprattutto da se stesso.

Di fatto agisce come un bambino ‘cattivo’ perché pensa di esserlo, in quanto fa ‘sparire’ gli altri frustranti e deludenti nella sua richiesta di rapporto, ma in verità fa ‘sparire’ se stesso, gli affetti per le persone a cui vuole più bene e su cui deve contare per la sua vita.

Massima violenza è far sparire l’altro, più dell’aggressione e della distruzione manifesta e questo fa sentire colpevoli, cattivi.

Per ogni bambino essere ‘visto’ dalle persone che ama e in particolare per questo bambino , vuol dire essere compreso, protetto, rassicurato.

Questo compito spetta ad ogni genitore che voglia permettere al figlio di crescere sereno, sicuro e fiducioso.

Purtroppo,  un bambino che si comporta  come la descrizione del DSM-5, subisce una ‘sparizione’, un annullamento da parte dell’adulto significativo anche se questa dinamica distruttiva non sembra essere sempre molto precoce e soprattutto non continuativa.

Possiamo dire che la madre, non è proprio anaffettiva, ma ha reazioni di anaffettività alternate a momenti di presenza.

A questa dinamica relazionale il bambino risponde con la sparizione di se stesso quasi con la stessa modalità.

Molte persone adulte in psicoterapia ricordano perfettamente di aver chiuso gli occhi, di essersi obbligate a trovare la calma dell’anaffettività, quando il rapporto con i famigliari superava il proprio limite di tolleranza.

Raccontano che quando la rabbia e l’odio faceva loro temere una risposta inaccettabile, ‘decidevano’ di far sparire i propri sentimenti.

Solo così si rassicuravano di non perdere il controllo, danneggiando quei rapporti famigliari da cui dipendeva la loro stessa sopravvivenza.

Forse riesce difficile comprendere come continue reazioni annullanti anche se intervallate da brevi intervalli di rapporto, possano danneggiare così pesantemente un bambino.

Riesce difficile pensare che un profondo affetto di una madre possa sparire in modo intermittente solo quando le sue (della madre) immagini siano insostenibili.

E’ possibile ritenere che queste ripetute reazioni di anaffettività precedano, nella storia della donna, il rapporto con il figlio ed è probabile che durante l’infanzia e l’adolescenza abbia reagito difendendosi con l’annullamento da sentimenti che riteneva, forse a ragione, troppo distruttivi verso le persone da cui dipendeva totalmente

La storia di Mattia.

#    Laura si guarda intorno soddisfatta: la nuova casa è piccola, ma suo figlio Mattia ha la sua camera e        lei starà  benissimo nel divano letto del soggiorno.

Ha appena lasciato precipitosamente la casa coniugale, spesso ha temuto di non farcela, ma proteggere Mattia è stato il filo rosso che l’ha convinta a farlo.

Guarda allo specchio le linee indurite del suo viso, le ritrova come vecchie conoscenze che si ripresentano nei momenti difficili della sua non facile vita.

Nei mesi seguenti però aveva sperato che nella nuova casa Mattia sarebbe stato più calmo, ma quando lo va a prendere a scuola, le maestre le ripetono che deve farlo vedere da uno specialista: non sta mai al banco, parla a sproposito, disturba la lezione. E’ in prima elementare, sta imparando a leggere e scrivere ma i suoi tempi di attenzione non sono sufficienti ad applicarsi.

A scuola le danno indicazioni per beneficiare della legge 104 (che in Italia sostiene i portatori di handicap, per garantirne l’inclusione scolastica).

“Vedrà signora che con l’insegnante di sostegno Mattia si inserirà meglio nella classe!”.

È passato un anno, Mattia è sempre meno gestibile.

 Inseriamo qui la parte finale della lettera di una mamma di un bambino con ADHD cui hanno somministrato il Ritalin e perciò si rivolge al nostro centro.

Laura capisce subito che deve cambiare lei e non Mattia, quando la dottoressa le parla della causa del comportamento del figlio e non di una colpa. Pensa che è meglio così, tanto si sentiva in colpa anche prima, ma adesso almeno si sente meno impotente.

Non capisce il nome, ‘pulsione d’annullamento’, ma ha esperienza di una sorta di ‘calma’ che la rende più forte e pacata ma più vuota.

L’ha sempre cercata quella ‘calma’: qualche volta da bambina, chiudeva anche gli occhi e faceva sparire la sua rabbia violenta, quando pensava che tanto non sarebbe cambiato mai niente!

Quelli erano i suoi genitori, voleva loro bene, era legata a loro per sempre.

Anche a Luca, il padre di Mattia, Laura aveva voluto bene ma poi lui era cambiato, aveva fatto soffrire troppo lei e il figlio.

Ora non era più piccola, ora poteva andarsene via e l’aveva fatto anche per Mattia, ma inspiegabilmente, lui era ancora sempre arrabbiato, aspettava le telefonate del padre che si facevano attendere per settimane, poi mesi.

Luca aveva ancora un potere su di lei e questo potere glielo dava proprio il figlio: non era giusto!  Luca era sempre il padre e lei non avrebbe voluto prendersela con Mattia per le sue intemperanze, ma a volte era tentata di alzare le mani, meno male che riusciva a controllarsi.

Adesso questa dottoressa le diceva che proprio questo controllo, questa apparente calma piatta e vuota, faceva star male suo figlio.

Dopo le interpretazioni, ora comprendeva quei sogni orribili in cui Mattia sprofondava nel ghiaccio e lei non riusciva a tirarlo fuori.

Comprendeva ora il nesso tra il modo di pensare per immagini nella notte e il pensiero del giorno: ne cercava una coerenza .

Adesso nei suoi sogni non c’è più il ghiaccio, ma un lago tranquillo ed è Mattia che conosce la strada: si immerge a lungo scomparendo ai suoi occhi, appena qualche secondo di tensione ed eccolo riapparire tranquillo.

Ora Laura non deve più ‘sparire’, conosce cosa sia la separazione sana e il rifiuto: Mattia può stare sereno, perché quella madre che diventava una statua terrorizzandolo, non tornerà più.

La storia di Claudia

Claudia, 3 anni si precipita nella stanza di consultazione dei bambini; senza esitazione esamina velocemente i giochi a portata di mano, impila correttamente i cubi di plastica a formare la torre, chiede altri giochi nello scaffale troppo alto.

Fa finta di esitare con dei cubi di legno che deve impilare nel giusto ordine…vuole vedere se ci casco e l’aiuto.

Adesso è lei che sta facendo l’esame a me! Sembra soddisfatta che io sappia perfettamente che cosa è in grado di fare senza aiuto.

Dopo mezz’ora il pavimento è ricoperto di giochi e ne chiede altri fuori dalla sua portata.

Chiamo i genitori e parlo con ammirazione della sua intelligenza e furbizia mentre Claudia, improvvisamente calma, disegna e non si muove per tutto il tempo del colloquio.

E’ evidente che le piace quello che vado dicendo ai genitori…che lei è evidentemente iperattiva, ma che sono loro che devono capirla e cambiare qualcosa nella relazione.

Nel successivo colloquio con i genitori il padre non si capacita: è un grande lavoratore senza grilli per la testa e ritiene di essere un buon padre perché non fa mancare nulla alla famiglia.

Non riesce a rendersi conto che la sua continua assenza psichica delude le figlie e la moglie Mara che non può ribellarsi apertamente perché teme di turbare le bambine e minare l’ intoccabile unità della famiglia.

Ha assunto il ruolo della persona accomodante che aveva già nella sua famiglia d’origine.

Non è passato molto tempo dal nostro primo incontro quando Claudia riesce ad avvertire la madre con queste parole: “Mamma attenta che stai diventando di pietra!”. E Mara, orgogliosa di sua figlia, afferma che Claudia si accorge sempre qualche minuto prima di lei della sua crisi e questo l’aiuta a ritrovare gli affetti.

Con questo caso è possibile delineare una dinamica tra madre e figlio che non ha origine nella separazione drammatica dei genitori (come nella precedente storia di Mattia), ma che può essere presente anche in una coppia genitoriale apparentemente ‘regolare’.

Sia la madre di Mattia che quella di Claudia , si sono trovate costrette a ripetere la dinamica annullante con il proprio figlio, in quanto figlio anche di un padre violento e annullante nei confronti della donna e del suo bambino.

Queste donne, che pure hanno vissuto la nascita biologica del figlio come una propria nascita psichica, troppo spesso si lasciano terrorizzare dall’uomo violento che pretende diritti sul figlio solo perché odia la donna che ha osato sottrarsi al suo potere.

Il figlio quindi diventa come un cavallo di Troia con cui il padre cerca di espugnare la debole fortificazione della donna che non ha potuto realizzare una vera separazione dall’ identificazione con il padre.

Per queste madri sottrarre il figlio alla violenza dell’annullamento del padre biologico diventa ragione di vita, un’identità che difendono con coraggio, ma nello stesso tempo questo bambino che cerca il padre che si sottrae al rapporto, diventa anche la personificazione del loro fallimento.

La madre di Mattia non poteva e non riusciva a liberarsi dal controllo del padre del bambino perché il figlio in comune con lui, la obbligava ad accettare l’ipocrisia di un diritto di visita paterno che il bambino cercava di credere amore.

La madre di Claudia credeva di avere una sola difesa dalla rabbia e dall’odio impotente verso l’assenza psichica del marito anche nei confronti della bambina: riuscire a non sentire più nulla almeno per qualche momento, per qualche ora o per qualche giorno.

Paradossalmente credeva di proteggere la figlia dalla propria rabbia impotente quando riusciva a ritrovare la calma, il tono rassicurante e le parole ragionevoli, ma non si rendeva conto dell’angoscia di Claudia quando vedeva in lei la donna di ‘pietra’.

Una madre castrata che supera il suo odio impotente nell’intoccabilità delle sue identificazioni. Per ‘amore’ dei suoi figli accetta un rapporto che lei sente deludente e immodificabile in cui l’odio è superato con l’annullamento.

 

[1] “Non abbiamo un test indipendente e valido per ADHD, e non ci sono dati che indichino che esso sia dovuto a un malfunzionamento del cervello.” Conclusioni del comitato di studio su ADHD dell’Istituto Nazionale USA per la Salute Mentale. 

 

[2] Dice Allen Frances, lo psichiatra che ha coordinato la task force del DSM-IV: “Il concetto di malattia mentale è estremamente fuorviante: questi cosiddetti Disturbi Mentali vengono diagnosticati come se si trattasse  di malattie, ma in realtà sono solo descrizioni di comportamenti o pensieri (ciò che uno fa) niente di lontanamente paragonabile con la definizione medica del termine malattia”.

 

 

 

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