Disturbo oppositivo-provocatorio nel DSM5

Riportiamo dal  DSM-5 ( Manuale diagnostico statistico dei disturbi mentali )

La caratteristica essenziale del disturbo oppositivo provocatorio è un pattern frequente e persistente di umore collerico/ irritabile, di comportamento polemico provocatorio o vendicativo (Criterio A)

Non è insolito per gli individui con disturbo oppositivo provocatorio mostrarne le caratteristiche comportamentali senza problemi di umore negativo. Tuttavia gli individui con questo disturbo che presentano i sintomi di un umore collerico/ irritabile ne manifestano tipicamente anche le caratteristiche comportamentali. I sintomi del disturbo oppositivo provocatorio possono essere limitati a un unico ambiente e questo è il più delle volte la casa

 e ancora

Per esempio i bambini con disturbo oppositivo provocatorio possono aver sperimentato una storia di genitorialità ostile e spesso è impossibile determinare se il comportamento del bambino ha fatto sì che i genitori abbiano agito nei confronti del figlio in modo maggiormente ostile, se l’ostilità dei genitori ha portato al comportamento problematico del bambino, o se vi è una combinazione di entrambe le cose. Che il clinico possa o non possa separare i contributi relativi di possibili fattori causali, non dovrebbe influenzare o meno la fattibilità della diagnosi. Nel caso in cui il bambino viva in condizioni particolarmente disagiate nelle quali possono verificarsi trascuratezza maltrattamenti (ad esempio in ambienti istituzionali) l’attenzione clinica può essere utile nel ridurre il contributo ambientale.

Il DSM-5, manuale di ampia diffusione internazionale tra i professionisti, raccoglie descrizioni puntuali di comportamenti utili a definire una diagnosi appropriata per ogni sintomo manifesto, tuttavia non sa determinare se l’atteggiamento provocatorio evidente in questi bambini sia una reazione all’ostilità dei genitori nei loro confronti oppure se l’ostilità dei genitori sia dovuto alle continue provocazioni di questi bambini o sia una combinazione di entrambi questi aspetti.

L’impossibilità di conoscenza e di distinzione tra causa ed effetto, non influenza comunque la diagnosi né il trattamento che sono rivolti in ogni caso al bambino: solo se fossero evidenti condizioni particolarmente disagiate nelle quali possono verificarsi trascuratezza e palesi maltrattamenti, l’attenzione clinica può essere volta a ridurre il contributo “ambientale” soprattutto in contesti  istituzionalizzati ( case famiglia, orfanatrofi )

È da ritenere che questa impotenza conoscitiva che si limita alla sola considerazione di comportamenti manifesti, di fatto non possa neanche concettualizzare una possibilità di cura per la guarigione, ma solo volgersi ad una riabilitazione e rieducazione sintomatica.

Questo modo di ragionare che non cerca di distinguere la causa dall’effetto e  che ritiene impossibile identificare l’eziologia di una malattia, è riproposto nella descrizione anche di molti altri disturbi, con la conseguenza che il trattamento proposto sarà centrato sul bambino e non sulla relazione famigliare problematica che tuttavia, non si esclude possa aver provocato il disturbo stesso.

Purtroppo quando si ritiene che il non cosciente sia inconoscibile per definizione e si può rilevare razionalmente solo il comportamento manifesto, non si è in grado di curare questi bambini.

Ripetiamo che individuare la causa e non la colpa, può aiutare i genitori a non assistere impotenti alle gravi conseguenze della malattia del figlio.

Questo modo di ragionare che non cerca di distinguere la causa dall’effetto, viene riproposto nella descrizione anche di molti altri diversi disturbi trattati nel DSM-5. Di conseguenza il trattamento sarà centrato sul bambino e non sulla relazione famigliare problematica che tuttavia non si esclude possa aver provocato il disturbo stesso.

Infatti il DSM-5 prosegue :

Le percentuali di disturbo oppositivo provocatorio sono molto più alte nei campioni di bambini, adolescenti e adulti con ADHD , e ciò può essere il risultato di comuni fattori di rischio temperamentali. Inoltre il disturbo oppositivo provocatorio spesso precede il disturbo della condotta anche se questo sembra essere più comune nei bambini con il sottotipo con esordio nell’ infanzia. Gli individui con disturbo oppositivo provocatorio sono anche a maggior rischio di disturbi d’ansia e disturbo depressivo maggiore, e ciò sembra in gran parte attribuibile alla presenza dei sintomi di umore collerico/irritabile. Gli adolescenti e gli adulti con disturbo oppositivo provocatorio mostrano anche un più alto tasso di disturbo da uso di sostanze, sebbene non sia chiaro se questa associazione sia indipendente dalla comorbilità con il disturbo della condotta.

(Si parla di comorbilità in medicina quando sono presenti in uno stesso paziente più sintomi che hanno una diversa eziologia.)

Dobbiamo quindi sottolineare che il DSM-5 rileva che il disturbo provocatorio oppositivo spesso si presenta come l’evoluzione dell’ADHD ma tuttavia non considerano la possibilità che anche l’ADHD come il disturbo oppositivo provocatorio, escluda un’ eziologia organica . Di fatto l’ADHD viene incluso nei Disturbi del Neurosviluppo nonostante siano emerse evidenze scientifiche autorevoli che criticano questo inquadramento nosografico.

E’ evidente in ogni caso l’importanza di intervenire nel periodo dell’infanzia, quando ancora il bambino risponde più prontamente al cambiamento dei genitori nel rapporto con lui. L’intervento nell’adolescenza può essere meno efficace perché gli adolescenti non sono ancora autonomi dalla famiglia che spesso non ha più la capacità di modificare le relazioni. Purtroppo è piuttosto frequente l’interruzione della psicoterapia nell’adolescenza.

Nel caso poi del passaggio piuttosto frequente dal Disturbo oppositivo provocatorio al Disturbo della condotta  le possibilità di cura diminuiscono notevolmente.

La storia di Fabio

Quasi 8 anni, l’aspetto di un torello dagli occhi così neri da nascondere la pupilla: entra nella stanza occupando da padrone lo spazio.

Sappiamo che ha già una denuncia ai servizi sociali per un calcio in pancia a un coetaneo.

Si appropria di una matita nera e velocemente disegna degli uomini che si suicidano buttandosi dall’alto di una torre con una croce; poi completa lo sterminio nel teatrino di cartone con cui giochiamo con i bambini: un re, una regina, i due bambini, una guardia … tutti ‘uccisi’.

In un’altra stanza si svolge il colloquio con i genitori ma prima della sua naturale conclusione, la collega che ha cercato di contenere la ‘strage di marionette’ ha il viso provato quando riporta Fabio ai genitori.

In quel periodo Fabio leggeva ma non scriveva: quelle dita così geniali sui tasti del computer, non tracciano quella linea contorta e spezzettata che chiamiamo scrittura.

La diagnosi formulata da un Centro di neuropsichiatri infantile era di Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività (ADHD): si riesce a mandarlo in terza classe elementare non solo perché ha un alto Quoziente Intellettivo (Q.I. 120) ma anche perché si spera che bambini un po’ più grandi riescano meglio a resistere a questo gigante non sempre buono.

A casa, raccontano i genitori, vittimizza la sorella più grande e a scuola sconfigge l’insegnante di sostegno, impreparata anche per fare da guardiana.

Pazientemente la mamma lo riporta a casa ogni volta che la scuola dichiara forfait: alla fine, per evitare altre denunce, Fabio è ritirato da scuola e sosterrà l’esame di terza elementare da privatista sorprendendo tutti per le competenze e la concentrazione mostrate nella prova.

Nel frattempo Fabio segue una di terapia a orientamento cognitivo comportamentale caldeggiata dalla scuola ma che si dimostrerà fallimentare: è ormai noto che questo approccio , intervenendo razionalmente sui comportamenti disfunzionali, si rivela poco risolutivo sul lungo periodo con gli adulti, ma affatto efficace con i bambini.

La valutazione neuropsichiatrica di Fabio richiesta successivamente dalla scuola, dice ora, a 10 anni, di una diagnosi di Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) che secondo  il Manuale Diagnostico Statistico (DSM-5) non è più un disturbo del neurosviluppo come l’ADHD ma il DOP è inquadrato nei Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta.

La caratteristica essenziale di questa condizione, come abbiamo riportato più sopra, è un pattern frequente e persistente di umore collerico e irritabile, che si esprime in comportamenti polemici provocatori o sfidanti e determina interazione problematiche con gli altri.

Comunemente questi bambini non si considerano arrabbiati, oppositivi o sfidanti, ma giustificano il loro comportamento come una risposta a richieste o circostanze irragionevoli.

-Sei stato tu, non sono stato io ! – respingono ogni addebito e anche negano quanto hanno fatto, come fosse insopportabile assumersene la responsabilità: non comprendendo a cosa si ribellano, viene il pensiero di ‘essere cattivo’, come fosse la loro natura.

Tale approccio considera il fatto che molti bambini che come Fabio sono passati da un Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività (ADHD) ad un Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) sia riconducibile ad una vulnerabilità del loro innato temperamento.

Su base statistica è desunta una deriva evolutiva verso il ben più grave Disturbi della Condotta, con un alto rischio nella comparsa di Disturbi d’Ansia, di un Disturbo Depressivo Maggiore e ciò sembrerebbe in gran parte attribuibile alla persistenza di un innato umore collerico e irritabile del bambino.

Negli adolescenti e poi negli adulti con Disturbo Oppositivo Provocatorio si riscontrerebbe anche un più alto tasso di uso di sostanze, sebbene non sia chiaro se questa associazione sia indipendente dalla comorbilità con il disturbo della condotta. ( Si definisce comorbiltà la presenza di più sintomi indipendenti l’uno dall’altro in uno stesso soggetto )

Questa parcellizzazione diagnostica non ci aiuta a comprendere perché il disturbo di un bambino sia attribuito inizialmente a cause imprecisate e multifattoriali e solo in seguito ricondotte una sua specifica predisposizione caratteriale che si esprime nella relazione con gli adulti.

È pensabile che in questa impostazione siano ravvisabili vecchie credenze sulla realtà del bambino per cui in origine non sarebbe in grado di essere in rapporto, non abbia la sensibilità interumana e acquisisca la capacità relazionale cosciente solo più avanti.

Confrontandoci quotidianamente con questa visione diffusa tra i colleghi, riteniamo tuttavia necessario sollevare alcune obiezioni, in virtù di un approccio radicalmente innovativo che considera la possibilità di fare una ricerca sulla realtà interumana non direttamente percepibile con i cinque sensi.

La nostra formazione teorica e prassi clinica ci permette di affermare che questi Disturbi siano sempre riconducibile a dimensioni di rapporto, quindi alle problematiche relazionale in cui il bambino è immerso, molto prima che si strutturi in lui un pattern persistente.

Evidenziamo l’importanza di intervenire nel periodo dell’infanzia quando ancora il bambino risponde più prontamente al cambiamento, mentre l’intervento nell’adolescenza rischia di essere meno efficace perché spesso gli adolescenti non tengono il rapporto con gli adulti e interrompono la psicoterapia.

Intervenire precocemente è quindi importante ma riteniamo necessaria una comprensione più profonda che non si limiti ai comportamenti visibili di una patologia infantile che, a nostro avviso non sono espressione di un particolare temperamento innato del bambino, ma il risultato di una reazione disfunzionale ad una relazione patologica in vario grado.

Il fatto che uno stesso bambino possa manifestare differenti disturbi di crescente gravità, viene considerata una comorbilità, cioè l’associazione ricorrente di differenti patologie rilevabile statisticamente, mentre noi riteniamo trattarsi di una differente espressività del disturbo nelle varie età del bambino.

Un po’ come accade in medicina quando a causare tanti sintomi diversi che possono essere confusi con disturbi di vari organi e simulare condizioni diverse, è un’unica causa, un ipernefroma definito per questo “Il grande mimo”.

Individuare quindi la causa profonda di un disturbo infantile è fondamentale per strutturare un intervento che modifichi  nei genitori la relazione con il loro bambino.

Noi sappiamo che il comportamento problematico di un bambino non è che il sintomo visibile di un dolore invisibile, profondo, che può avere espressività diverse, ma la cui eziologia è sempre riconducibile in origine ad un assetto invisibile della mente degli adulti di riferimento: l’annullamento e la negazione, sono dinamiche non coscienti di cui abbiamo parlato in precedenza.

Non ci troviamo di fronte ad una violenza manifesta, ma ad un assetto pulsionale invisibile, uno stato mentale affettivo che determina una distorsione dell’immagine dell’altro, che crede di lui cose non vere invece di cercarne una reale conoscenza, conferendo così un senso patologico alla relazione.

Importante punto di forza di questo metodo è che i bambini hanno una grande vitalità e reagiscono subito positivamente appena i genitori comprendono e realizzano un cambiamento nel loro assetto interno: questa trasformazione è conferma dell’ipotesi e dell’intervento messo in atto.

Abbiamo scelto di raccontare di Fabio e delle persone importanti della sua vita, per la complessità e la particolare ‘invisibilità’ dell’eziologia alla base delle gravi manifestazioni patologiche.

La storia di Fabio (seconda parte)

Fabio che ora ha quasi 11 anni, da un anno incontra, la sua terapista, che ingaggia settimanalmente una lotta per portarlo a rifiutare l’immagine del “Male dentro di lui” e in questa lotta c’è una sola certezza: noi sappiamo che è nato sano e bisogna fargli ritrovare l’immagine di sanità con cui è nato.

Fabio ha formulato questa idea negativa di sé molto presto nella sua vita e la denuncia per aggressione con il coinvolgimento dei servizi sociali, le difficoltà di rapporto anche tra coetanei, le continue sospensioni da scuola, hanno rinforzato questa sua convinzione.

-“Sono cattivo, brutto, mi faccio schifo, sono “malacarne”, – dice di sé per esempio, quando vuole fare qualcosa e non ci riesce: un movimento interno come onde di sconforto e di assenza cui reagisce con comportamenti aggressivi.

Ormai è lui stesso a realizzare un’immagine di sé degradata e poi agisce quell’immagine, facendo ‘il cattivo’, esprime la sua rabbia impuntandosi, non ascoltando.

Cose è accaduto in questo cambio di registro che ha così aggravato la sintomatologia?

In origine il malessere di Fabio era una reazione alla delusione subìta in rapporti deludenti, quindi a una realtà fuori di sé, ma è troppo terrorizzante per un bambino piccolo pensare che la violenza possa venire da chi dovrebbe farlo sentire sicuro e protetto.

Diventa necessario quindi portare la violenza, la delusione e il dolore, ‘dentro di sé’, nell’illusione di poterli controllare, per non esserne in balia, per non subire passivamente, per non sentirsi impotente, per salvare l’affetto per chi ama.

Fabio si muove così come in un acquario, dove c’è da sempre un’assenza di suono, un vuoto di sensazioni che lo paralizza: spesso le persone gli parlano ma lui non riesce a sentirle.

Solo quando riesce a rompere qualcosa, quando urla, dà calci e si muove senza sosta, ha momentaneamente la sensazione di essere vivo.

Si muove per esserci, per determinare fastidio, lotta contro l’inesistenza, contro gli altri per contrastare il senso di vuoto: pensa che se determina una reazione, torna a sentire e ad esistere anche se da cattivo.

Ma poi la mamma gli parla dolcemente e ritorna quella strana calma che calma non è, come un vuoto nella testa e la percezione che il suo corpo non sia più reale.

Nei sogni della madre, Fabio è sotto il ghiaccio, nell’acqua gelata e lei cerca disperatamente di farlo uscire ma non ci riesce e anche il suo compagno non riesce ad aiutarla: vede sua madre, la nonna del piccolo, che assiste impassibile alla scena dopo che ha lasciato cadere Fabio dal balcone.

In tanti sogni Maria, rappresenta suo figlio Fabio come piccolo e indifeso, un bambino che non deve crescere se no diventerà un maschio adulto da cui difendersi, uno con una temibile corazza caratteriale.

È possibile affermare che Maria sia sopravvissuta ai propri annullamenti: una ‘difesa patologica’ da affetti terribili e soverchianti e anche ora, anche se si esprime in modo calmo, gentile e disponibile, ripete le cose sempre allo stesso modo perché ha annullato il sentire.

Racconta eventi ma non “sente” più le emozioni, così non ha modo di rielaborare le cose, non ne cerca il senso, non le rivive con affettività diversa come accade per esempio quando si dicono cose forti in preda alla rabbia, ma poi ripensandoci, si considerano anche le posizioni dell’altro e si modifica la lettura dei fatti per averli compresi meglio.

Annullando le emozioni determina l’impossibilità di conoscere ciò che accade nelle relazioni: la sua voce calma e tollerante vuole essere in verità sedante ed è in grado di determinare un senso di ottundimento nell’interlocutore.

Remo, il compagno, è affettivo nel suo istintivo rifiuto e si emoziona anche quando racconta di Fabio cose che proprio non vanno, ha una presenza continua con il ragazzo e quando si oppone a domande volutamente stupide dicendogli “non sei un cretino”, è perché ha la certezza che non lo sia e pretende che lui sia sé stesso: un ragazzino intelligente e molto sensibile.

Ogni settimana, mese dopo mese, anno dopo anno, la cura continua sempre in bilico tra interpretazione e rifiuto, per sconfiggere quel mostro invisibile che impedisce la crescita sana di Fabio e lo rende furioso perché imprigionato in un bozzolo che vorrebbe proteggerlo.

La terapeuta ingaggia una strenua lotta al pensiero di Fabio:- “Sono cattivo, cibo avariato,  mi faccio schifo!”- continua a ripetere ad ogni crisi, ma è necessario resistere e rifiutare con la certezza assoluta in quella prima immagine del neonato che sa che esiste un seno, che è certo che ci sia un altro essere umano che avrà cura di lui, cercando di essere per questo ragazzo, quel seno, quella speranza e certezza che nutre.

Il lavoro terapeutico è teso a ricostituire un’immagine valida di sé, qualcosa che c’era, che è andata perduta per le delusioni subìte e che va ritrovata, ricreando quella tappa fondamentale che ognuno di noi affronta intorno ai sette-otto mesi dalla nascita, quando per la prima volta, maturata la vista, si vede per la prima volta allo specchio e sa di sé, ne realizza materialmente la consapevolezza.

Disegnare il proprio volto allo specchio è la gioia di scoprirsi, è il presupposto alla possibilità di svezzamento dalla madre, è la prima consapevolezza della propria identità differente da qualsiasi altra.

L’annullamento dell’immagine e dell’identità del bambino non è una violenza palese, né tantomeno dovuta ad incuria manifesta, ma realizza un normale accudimento ritenuto amorevole, che nasconde tuttavia idee distorte, in questo caso soprattutto sull’identità maschile ricondotta ineluttabilmente ad un’idea di sopraffazione e abbandono.

Invece Remo, compagno di Maria da anni, ha fatto un suo percorso terapeutico e nella vita di Fabio aveva preso il posto del padre biologico, sparito da tempo.

In questo caso abbiamo deciso di dare risalto al suo ruolo per dare sostegno alla mamma che non riesce ancora a cambiare suo malgrado, senza negarla o annullarla né come madre né come donna.

E’ stato un lavoro difficile e nuovo proporre un ruolo trainante al compagno e far sì che accettasse di opporsi all’idea più diffusa della centralità della madre nell’accudimento dei figli.

La fase di sviluppo del ragazzo imponeva una tempestività di intervento e individuare risorse nel nucleo familiare ha consentito anche alla mamma di affrontare con più serenità un lavoro personale.

Abbiamo monitorato l’efficacia di questo cambio di ruolo che metteva alla guida chi aveva un’immagine reale e valida di Fabio e cioè quella di un ragazzino di 11 anni molto intelligente e sensibile che doveva essere ‘obbligato’ a separarsi dalla vecchia immagine di sé oppositiva provocatoria.

Ora prende bei voti e a casa è sempre più spesso sereno e collaborativo.

Adesso la calma lo fa sentire bene, la voce grossa di Remo rompe la bambagia asfissiante di prima e lo obbliga a fare le cose per bene, tutto è diventato reale, concreto, vero.

Fabio è presente a sé stesso mentre da solo si veste o infila i libri e i quaderni nel suo zaino, adesso la sua mano riesce a scrivere e i suoi occhi riescono a seguire le righe sui fogli.

Ancora, qualche volta, l’aria diventa pesante e tutto perde di senso, ma la voce grossa di Remo dirada il vuoto nella testa e ritorna chiaro cosa fare: essere “presente” senza paura, ascoltare la lezione, fare i compiti, così ora parlare e giocare con i compagni lo rende felice.

È ancora necessario cogliere subito, ad ogni minimo cambiamento nello sguardo, il possibile riaffiorare della vecchia immagine, rispondendo immediatamente con un netto rifiuto così Fabio si riprende subito.

Ora lui lotta affinché il lupo che si credeva di essere, diventi sempre di più un’innocua pelle di lupo abbandonata sul pavimento nello stanzone dei ricordi.

( Il riferimento è al capitolo “Il rapporto sadomasochistico “, pp. 262-266 Lo stanzone dei ricordi   in “La marionetta e burattino” di Massimo Fagioli, ed.2011 dell’Asino d’oro. )